| 司法解析 | |
|---|---|
| 相关企业 |
佛山市南海华涛木制品厂 复星联合健康保险股份有限公司佛山中心支公司 |
| 类型 | 民事判决书 |
| 案号 | - |
| 案由 | 意外伤害保险合同纠纷 |
| 法院 | 佛山市禅城区人民法院 |
| 裁判结果 | 原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告立即向原告支付伤残赔偿金50000元(500000元×10%=50000元)、医疗费7352.49元、住院津贴(150元×14天=2100元)、鉴定费1956元;2、本案诉讼费由被告承担。以上合计:61408.49元。 事实和理由:2019年9月27日,原告作为投保人在被告处投保了团体意外伤害保险(保单号码:Q99190000003060),约定赔偿项目有伤残赔偿金(事故赔偿限额为50000000元),医疗费用(事故赔偿限额5000000元,赔付比例100%),住***。另《保险单》特别约定“伤残保险金按十级10%的比例给付”,伤残赔偿金的伤残等级依照社会保险部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定)。2020年7月13日上午11:50分左右,原告员工伍妹凤在车间操作压刨的工作过程中被压伤右手小尾指,后被送到佛山市南海区沙头医院治疗,住***。后经鉴定,原告员工伍妹凤的右环小指末节毁损伤评十级伤残。之后原告与员工伍妹凤经协商,签订《工伤事故赔偿协议》,约定原告支付员工伍妹凤相关工伤赔偿款,员工伍妹凤同意本次事故的团体意外保险全部赔款由原告收取。之后原告向被告递交保险理赔申请书等相关理赔资料,被告以员工伍妹凤发生工伤事故时达到退休年龄为由拒赔。原告认为,原告已就员工伍妹凤投保团体意外保险向被告支付了保险费,并在双方签订保险合同时提供了员工伍妹凤的身份证号码等信息,被告理应知晓被保险人员工的年龄情况,被告仍接受投保并收取相应的保险费就应视为其自愿接受相关风险。因此,原、被告签订的团体意外保险合同合法有效,双方应遵循合同条款约定履行,被告应就原告损失按照合同约定支付保险理赔款。为维护自身的合法权益,根据《民事诉讼法》、《保险法》的相关规定,特向人民法院提起诉讼,请求贵院依法判如所请。 被告答辩称:原告佛山市南海华涛木制品厂与被告复星联合健康保险股份有限公司佛山中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案,案号为(2021)粤0604民初4992号,被告认为原告未有任何证据证明伍妹凤将保险赔偿金请求权转让给原告,原告未取得伍妹凤的代位求偿权,原告主体不适格,应驳回其起诉;其次,原告未提供伍妹凤根据《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度资料以及申请意外伤残保险金的有关资料和证明,亦未向被告提供任何理赔资料,无法证明该事故属于保险合同约定的意外伤害事故保险责任,被告无须支付任何伤残赔偿金、医疗费、住院津贴、鉴定费等费用,请求法院依法驳回原告的全部请求。根据本案事实和法律规定,现依法答辩如下:原告未有任何证据证明伍妹凤将保险赔偿金请求权转让给原告,未有任何证据证明其已取得伍妹凤的代位求偿权,原告主体不适格,无权提起本案诉讼,依法应裁定驳回起诉。 原告于2019年9月26日为其公司100名员工向被告投保,投保险种为复星联合团体意外伤害保险、复星联合附加团体意外伤害医疗保险、复星联合附加团体意外伤害住院津贴,保险费为110000元,保险期间自2019年9月27日零时起至2020年9月26日二十四时止。投保时,原告提供了100名员工名单,伍妹凤为其中之一。 2020年7月13日,伍妹凤发生事故,原告称已与伍妹凤签订《工伤事故赔偿协议》,但原告却未提供该份资料,也未向被告申请理赔,也未有任何关于其已取得伍妹凤的保险权益转让的相关资料,其无法证明其已取得伍妹凤的代位求偿权。被告认为,原告无权向被告主张任何权利,其主体不适格,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定,原告主体不适格,不符合起诉的条件,应裁定驳回起诉。 原告未申请理赔,也未提供申请理赔的有关资料,即使在本案诉讼中,仍未能按保险合同约定提供事故的相关证明和资料,不能证明造成伍妹凤受伤的事故属于保险合同约定的保险事故,根据保险合同约定,被告有权不予理赔。 《保险合同》第3.3条约定:“保险金申请,受益人向本公司申请给付保险时,应当填写保险金给付申请书,并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料,导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。”《保险合同》第3.3.2条约定:“意外伤残保险金申请须提供的证明和资料;(2)本公司指定或认可的医疗机构或司法鉴定机构根据《评定标准》出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书;(3)公安等有权部门出具的意外证明;(4)所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。” 伍妹凤于2020年7月13日发生事故,但事故发生后,原告未向被告申请理赔,也未提供申请理赔的有关资料,直至本次诉讼,原告仍未按保险合同约定提供事故相关的证明或资料,被告无法核实事故的性质、原因、损失程度,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。故该等举证不利的后果应由原告自行承担,被告有权依据保险合同约定不予理赔。 保险合同已明确约定理赔时的程序和所需提供资料,原告未能提供伍妹凤根据《保险合同》约定出具的伤残程度等资料及证明,无法认定伍妹凤的事故属于保险合同约定的保险责任范围,被告有权按照《保险合同》约定不予承担任何赔付责任。 《保险合同》已明确约定:意外伤残被保险人在保险期间遭受意外,并自该意外发生之日起一百八十日内直接、完全因该意外造成《人身保险伤残评定标准》(JR/T0083-2013,<中国保监会关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》保监发【2014】6号)发布,以下简称“《评定保准》”)所列伤残项目的,按照《评定标准》所规定的伤残评定原则进行伤残评定,确定该伤残的伤残类别、伤残等级,本公司按照“本合同载明的该被保险人的保险金额*《评定标准》中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。”《保险单》特别约定:“工伤残疾理赔时必须提供有社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定),否则视为非工伤残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付。” 本案伍妹凤于2020年7月13日发生事故,但事故发生后,伍妹凤并未按照《保险合同》约定向被告申请理赔,提交理赔资料,伍妹凤于2020年9月8日委托广东恒泰司法鉴定所进行工伤鉴定,根据伍妹凤提交的广东恒泰司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》,该《司法鉴定意见书》系根据《劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级》(GB/T6180-2014)对其伤残程度进行鉴定,记载的鉴定意见为:“被鉴定人伍妹凤因外力作用至右环、小指末节毁损伤,后遗右手指远节大部分缺失、远侧指间关节无功能、环指活动功能部分障碍,评定为十级伤残”。由上可知,伍妹凤是依据工伤标准进行鉴定,但原告未能提供社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》及劳动能力鉴定出具的工伤鉴定证明,故按照合同约定,其视为非工伤残疾,则应根据原告与被告签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》等级进行评定。根据《人身保险伤残评定标准》,伍妹凤的受伤不构成十级伤残,不符合赔付标准,故被告有权不予理赔,亦无须支付任何医疗费、住院津贴、鉴定费等费用。 四、被告与投保人(原告)就意外伤害致身体伤残的适用标准及理赔须提供资料进行了特别约定,被告就免责条款已充分向原告履行提示说明义务,免责条款合法有效。 《保险单》特别约定中均以单独的一页,以加大的字体载明特别约定:意外伤害致身体伤残的,适用国家《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定,伤残保险金按:一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%的比例给付。工伤残疾理赔时必须提供有社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定),否则视为非工伤残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付。”该特别约定是在《团体人身保险投保单》中进行约定,投保人(原告)加盖公司工作予以确认。 《保险合同》第3.3条关于保险金申请:“受益人未能提供有关证明和资料,导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。”该部分也均以加黑填充形式予以明显区分,作出了足以引起投保人注意的提示和说明。同时,《团体人身保险投保单》““投保须知”载明:“1、投保前条款阅读:投保团体在正式投保前,请认真阅读保险条款;确认充分理解保险责任、责任免除、理赔退保等流程。一切与本投保单、保险合同、条款不相符的业务员解释、说明或承诺均属无效,一切说明以书面为准。”6、投保人声明及授权:“1、本投保人自愿与你公司签订本保险合同,你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人,并就保险条款内容特别是责任免除条款、合同解释条款及特别约定事项向本投保人做了明确说明,本投保人已完全理解并认可”。在《保险合同签收须知》中载明:“2、请您认真阅读本保险合同中各险种的条款内容,特别是其中的责任免除条款,提请您予以充分关注。” 前述《团体人身保险投保单》由投保人原告加盖公章确认,《保险单》中对于特别约定部分以加黑加粗的字体显示,与其他内容予以明显区分,作出了足以引起投保人注意的提示和说明。被告已充分向投保人履行提示说明义务,投保人原告也从未对被告履行提示说明义务提出任何否认和质疑。 综上,原告的诉请没有事实和法律依据,被告无须承担给付伤残赔偿金、医疗费、住院津贴、鉴定费的责任,请求法院依法查明事实,驳回原告的全部诉讼请求。 诉讼中,原告提交证据及被告质证如下: 1.原告营业执照、被告营业执照,证明原、被告诉讼主体适格。 被告对证据无异议。 2.团体意外险保险权益转让声明书,证明伍妹凤将保险权益转让给原告。 被告认为真实性由法院核实,对证明内容与关联性不予认可,被告没有收到过该声明书,且原告也没有证据证明其已经向伍妹凤赔偿款项。 3.保险单、保障计划清单、发票、广东恒泰司法鉴定所司法鉴定意见书、伍妹凤广东省中西医结合医沙头分院佛山市南海区沙头医院疾病证明、南海区中医院沙头分院病程记录、南海区中医院沙头分院病历、海区中医院沙头分院手术记录、检验报告单,证明伍妹凤在原告公司工作受伤,经过广东恒泰司法鉴定所鉴定为十级伤残,原告之前有向被告投保复星联合团体意外伤害保险、意外伤害医疗保险,意外伤害津贴,并且缴纳了保费,其中员工每人意外伤害险是50万元,意外伤害医疗险5万元,意外住院津贴150元每天,保费是1100元。 被告对保险单、保障计划清单的真实性、合法性、关联性予以认可,对证明内容不予认可。该证据恰恰证明:(1)《保险合同》中已明确约定:意外伤害致身体伤残的,适用国家《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定,伤残保险金按:一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%的比例给付。工伤残疾理赔时必须提供有社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定),否则视为非工伤残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付;(2)被告已经履行了保险合同约定的义务,并已向原告清楚告知合同条款内容;原告清楚保险合同的约定;(3)原告未能提供社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》及劳动能力鉴定出具的工伤鉴定证明,故按照合同约定,其视为非工伤残疾,应根据原告与被告签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》等级进行评定,根据《人身保险伤残评定标准》,被保险人的受伤并不构成伤残,被告有权依据保险合同不予理赔。对发票真实性、合法性、关联性予以认可。对广东恒泰司法鉴定所司法鉴定意见书的真实性、合法性予以认可;关联性和证明内容不予认可。(1)该《司法鉴定意见书》清楚记载系按照委托人伍妹凤的意见依据《劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级》(GB/T6180-2014)对其伤残程度进行鉴定,鉴定书记载的鉴定意见为:“被鉴定人伍妹凤因外力作用至右环、小指末节毁损伤,后遗右手指远节大部分缺失、远侧指间关节无功能、环指活动功能部分障碍,评定为十级伤残”。伍妹凤是依据工伤标准进行鉴定,但原告未能提供社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》及劳动能力委员会鉴定出具的工伤鉴定证明,故按照合同约定,其视为非工伤残疾,应根据原告与被告签订的保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》等级进行评定,故该《鉴定意见书》不符合合同约定;(2)根据《人身保险伤残评定标准》等级评定,被保险人的受伤并未构成伤残,被告有权不予支付赔偿金。对于鉴定费用真实性、合法性、关联性不予认可。该鉴定费用系因伍妹凤按照自己意愿自行委托鉴定机构做鉴定,保险合同并无约定该笔费用由被告承担,故该鉴定费用应由原告自行承担。对于证据中名单的真实性、合法性、关联性予以认可,证明内容不予认可。该名单为原告在被告处投保所涉的100名员工的个人信息,但该信息并不能证明伍妹凤符合理赔的要求,更无法证明原告已取得伍妹凤的代位求偿权。对于广东省中西医结合医院沙头医院佛山市南海区沙头医院疾病证明书、病程记录、病历、手术记录、常规心电图检查(多道)、CT检查报告单、检验报告单、住院费用明细清单的真实性、合法性予以认可,关联性及证明内容不予认可。伍妹凤发生事故后,并未及时提供有关于事故的原因、性质、经过等情况,从而无法认定该起事故是否属于保险合同约定的保险责任范围,该些文件与本案无关。同时,原告并未提供向医院交纳的医疗费用的发票,无法核实其是否实际发生并向医院实际支付相关医疗费用的具体数额。 收条、网上银行电子回单,证明原告已经向伍妹凤赔偿了5万元,其中现金支付2.5万元,转账支付2.5万元。医疗费等费用已经由原告垫付。 被告认为收条的真实性由法院核实,伍妹凤仅是收到原告5万元,但是原告提供的团体意外险转让声明书,原告已经向伍妹凤赔偿,但赔偿与收条的金额是不一致的。对于网上银行电子回单,1月26日的网上银行电子回单的付款人是黄体秀并非是原告的负责人,该款项与原告无关,对该证据不予确认。对于另外一份,因为没有明确该款项的性质,对关联性不予确认。 原告回应:黄体秀是公司的出纳,另外一个是公司的投资人。确实没有写明款项的性质,除了汇款外不会写明款项的性质。 诉讼中,被告提交证据及原告质证如下: 1.保险合同,证明(1)保险合同中《保险单》、《特别约定》中明确约定:意外伤害致身体伤残的,使用国家《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定,伤残保险金按:一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%的比例给付。工伤残疾理赔时必须提供有社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定),否则视为非工伤残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付:(2)保险合同已经明确约定申请理赔金理赔的程序和所需资料:(3)被告已经履行了保险合同约定的义务,并已经向原告清楚告知合同条款内容;原告清楚保险合同的各项约定:(4)原告未按《保险合同》约定提供伍妹凤根据《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度资料以及申请意外伤残保险金的有感资料和证明,亦未向被告提供任何理赔资料,无法证明该事故属于保险合同约定的意外伤害事故保险责任,被告有权按照《保险合同》约定不予承担赔付责任。 原告对证据的真实性予以确认,对于证明内容不予认可,原告曾经去过劳动局跟伍妹凤做劳动能力鉴定,但是劳动局的人员说伍妹凤已经超过五十岁不能做劳动能力鉴定,劳动局建议原告去司法鉴定所做鉴定。保险合同的16页3.3.2中的条款、意外保险金第二条有约定保险公司制定或者认可的医疗机构或司法鉴定机构根据评定标准出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书就可以申请理赔。原告向被告购买保险时已经将相关人员的身份资料已经交给被告,被告是明确知道伍已经超过五十岁,且收取的保费是一样的,如果不符合投保标准,为何被告不告知原告。 被告回应:原告提及根据证据16页3.3.2,评定标准是指《人身伤残评定标准》,而不是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,而根据原告提供的司法意见书第一页倒数第一行,委托方伍妹凤委托我所依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残标准对其伤残程度进行鉴定,不是保险合同约定的评定标准。 原告回应:被告有误导原告的嫌疑,合同条款是霸王条款,原告的司法鉴定书在法律上也是认可的。 2.人身保险伤残评定标准,证明(1)《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%;(2)根据原告起诉时提交的资料,伍妹凤不符合《人身保险伤残评定标准》伤残评定等级,故被告有权按照合同约定不予赔付。 原告对证据的真实性予以确认,对证明内容第1点予以确认,对于被告第2点的证明内容不予确认,伍妹凤是符合《人身保险伤残评定标准》伤残评定等级,有司法鉴定意见书予以佐证。 本院对原、被告提供的证据认证如下: 被告对原告提供的证据1、3无异议,本院对该部分证据予以确认。被告对原告提供的证据2、4的真实性无法确认,由法院核实,该两组证据的原件予以核对,能够形成证据链证明本案的事实,因此,本院对该两组证据的真实性予以确认。原告对于被告提供的证据的真实性无异议,本院对该部分证据的的真实性予以确认。 依据采信的证据及当事人的陈述,本院对本案事实确认如下: 2019年9月27日,原告作为投保人在被告处投保了团体意外伤害保险(保单号码:Q99190000003060),约定赔偿项目有伤残赔偿金(事故赔偿限额为50000000元),医疗费用(事故赔偿限额5000000元,赔付比例100%),住***。 2020年7月13日上午11:50分左右,原告员工伍妹凤在车间操作压刨的工作过程中被压伤右手小尾指,后被送到佛山市南海区沙头医院治疗,住***。后经鉴定,原告员工伍妹凤的右环小指末节毁损伤评十级伤残。之后原告与员工伍妹凤经协商,签订《工伤事故赔偿协议》,约定原告支付员工伍妹凤相关工伤赔偿款,员工伍妹凤同意本次事故的团体意外保险全部赔款由原告收取。之后原告向被告递交保险理赔申请书等相关理赔资料,被告以员工伍妹凤发生工伤事故时达到退休年龄为由拒赔而引起诉讼。 另查明一,《复星联合健康保险股份有限公司保险单》中的特别约定:意外伤害医疗仅承担被保险人每次意外事故发生后180天内,符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,免赔额100元,按100%比例给付意外医疗保险金;意外伤害住院津贴医疗保险150元/人/天,免赔天数为0天;每一次住院最高赔偿天数为90天,保险期内累计赔偿最多180天;……如被保险人的职业类别与实际情况不符合,保险公司有权予以拒赔或按实收保费与实际职业类别应收保费比例赔付;意外伤害致身体伤残的,适用国家《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定,伤残保险金按:一级100%……十级10%的比例给付;工伤残疾理赔时必须提供有社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》以及市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定证明(劳动能力鉴定和致残等级鉴定),否则视为非工伤残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付。《复星联合健康保险股份有限公司团体保险被保险人清单》被保险人100人中列有伍妹凤的名字,并标明出生日期为1969年7月3日。 另查明二,《复星联合团体意外伤害保险条款》第2.3.2意外伤残被保险人在保险期间内遭受意外,并自该意外发生之日起一百八十日内直接、完全因意外造成《人身保险伤残评定标准》(JR/T0083-2013,《中国保监会关于发布<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》【保监发(2014)6号】发布,以下简称“《评定标准》”)所列伤残项目的,按照《评定标准》所规定的伤残评定原则进行伤残评定,确定该伤残的伤残类别、伤残等级。本公司按照“本合同载明的该被保险人的保险金额×《评定标准》中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。……。第3.3.2意外伤残保险金申请须提供的证明和资料……(2)本公司指定或认可的医疗机构或司法鉴定机构根据《评定标准》出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书;……。 另查明三,2020年10月13日,广东恒泰司法鉴定所出具粤恒司鉴所(2020)临鉴字第290号《司法鉴定意见书》,认为被鉴定人伍妹凤因外力作用致右环、小指末节毁损伤,经行清创、残端修复、中、西药等治疗终结,后遗右手小指远节大部分缺失、远侧指间关节无功能、环指活动功能部分障碍,对其今后的日常工作学习生活社交活动会有一定的影响。根据《劳动能力鉴职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)5.10.2.5)条的规定,一手指除拇指外,任何一指远侧指间关节离断或功能丧失,评定为十级伤残。鉴定意见:被鉴定人伍妹凤因外力作用致右环、小指末节毁损伤,后遗右手小指远节大部分缺失,远侧指间关节无功能、环指活动功能部分障碍,评定为十级伤残。 另查明四,2021年1月26日,伍妹凤向原告出具收据,证明已收到原告现金25000元及转账支付的25000元,合计50000元。 另查明五,2020年10月30日,伍妹凤出具《团体意外险保险权益转让声明书》,内容为:致复星联合健康保险股份有限公司,2019年9月27日,佛山市南海华涛木制品厂作为投保人在贵司处投保了团体意外伤害保险,保险期间为2019年9月27日至2020年9月26日,被保险人包括本人在内等100个员工。2020年7月13日上午11:50分左右,本人在工作过程中被压伤右手小尾指,后经鉴定,本人的右环小指末节毁损伤评十级伤残。后本人与佛山市南海华涛木制品厂达成工伤赔偿协议,佛山市南海华涛木制品厂已向本人支付工伤赔偿款人民币61408.49元,本人同意接受上述赔偿款,并不再就本次事故提出任何索赔。鉴于收到该赔偿款,本人同意将贵司承保的上述团体意外伤害保险项下的一切保险权益转让给佛山市南海华涛木制品厂,并同意佛山市南海华涛木制品厂以其名义向贵司追偿或诉讼。 经庭审询问,原告陈述其曾经派人与伍妹凤去过劳动局打算做劳动能力鉴定,但是劳动局的人员告知,伍妹凤已经超过五十岁,不能做劳动能力鉴定,劳动局建议原告去司法鉴定所做鉴定。 本院认为,原告与被告订立的保险合同,是双方当事人的真实意思表示,合法有效,应受法律保护,双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。 本案的争议焦点为1.原告是否是本案的适格主体?2.伍妹凤受伤的事故是否是本案合同约定的保险事故?3.被告是否具有免赔的事由? 关于原告的主体资格问题。原告是案涉保险合同的投保人,伍妹凤是被保险人之一,现伍妹凤工作期间因意外事故受伤,原告作为其单位已按保险合同的约定向伍妹凤赔偿了相关损失,伍妹凤将案涉的保险利益转让给了原告,原告依法取得了向被告索偿的权利,因此,原告是本案的适格主体,被告的抗辩不成立,本院不予支持。 关于伍妹凤受伤的事故是否属案涉保险事故的问题。原告为伍妹凤等人在被告处投保了团体意外伤害保险,投保时,根据查明的事实可知,伍妹凤的年龄已超过五十周岁,但被告亦予以拒保,且伍妹凤是在工作过程中受伤的,符合保险合同约定的意外伤害的情形,被告应按保险合同的约定予以赔偿。 关于被告是否应予免赔的问题。被告提出,根据保险合同的约定,因伍妹凤的受伤没有作工伤认定,伍妹凤的伤残程度应按《人身保险伤残评定标准》进行评定,而非按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定,由被告提供的保险条款约定,意外伤残是按《人身保险伤残评定标准》作为评定标准,但其提供的保险单中的特别约定,则又约定根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定,未出具《认定工伤决定书》及工伤鉴定证明的,按非工作残疾,在提供司法鉴定机构的伤残程度鉴定书之后根据《人身保险伤残评定标准》予以赔付,但原告在为伍妹凤投保时,伍妹凤已超过五十周岁,根据原告所述,其为伍妹凤向劳动部门申请办理工伤时被告知不能作劳动能力鉴定,可见原告并非出于主观而故意不办理,且被告在接受原告投保时应向原告说明上述情况,但被告未举证证明其已向原告履行提示及明确说明义务,导致原告的理解上产生歧义,案涉保险合同的条款为被告提供的格式条款,其中的特别约定对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制,排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,被告在订立合同时,亦未对该特别约定条款作出提示或者明确说明,条款的文字也没有加黑加粗,因此该条款对被保险人不产生法律效力。 关于原告主张的赔偿金问题。原告主张伤残赔偿金50000元、医疗费用7352.49元、住院津贴2100元,根据保险合同的约定,上述赔付项目及金额被告均应按保险合同约定向伍妹凤赔偿,但因原告已代被告向伍妹凤赔偿上述款项,取得向被告主张上述保险赔偿金的追偿权,故上述赔偿金被告应依法向原告予以赔偿,原告的诉讼请求合法有据,本院予以支持。 关于鉴定费问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”的规定,原告主张的鉴定费是为认定伍妹凤的伤残等级进行鉴定而产生的费用,属于必要的、合理的费用,应由被告承担。现原告已向伍妹凤赔偿了该笔费用,因此,被告应向原告予以赔偿。 综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下: 被告复星联合健康保险股份有限公司佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告佛山市南海华涛木制品厂支付伤残赔偿金50000元、医疗费7352.49元、住院津贴2100元、鉴定费1956元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案适用简易程序,受理费减半收取668元,由被告复星联合健康保险股份有限公司佛山中心支公司负担。 如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省佛山市中级人民法院。 |
| 裁判日期 | 2021-05-13 |
| 发布日期 | 2021-12-24 |






